Pedoman asuhan persalinan normal

Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang, terutama disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan, eklampsia, sepsis dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah. Melalui upaya pencegahan yang efektif, beberapa negara berkembang dan hampir semua negara maju, berhasil menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu ke tingkat yang sangat rendah.

Asuhan Kesehatan Ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus pada:

a) Keluarga Berencana untuk membantu para ibu dan suaminya merencanakan kehamilan yang diinginkan

b) Asuhan Antenatal Terfokus untuk memantau perkembangan kehamilan, mengenali gejala dan tanda bahaya, menyiapkan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi

c) Asuhan Pascakeguguran untuk menatalaksana gawat-darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.

d) Persalinan yang Bersih dan Aman serta Pencegahan Komplikasi

Kajian dan bukti ilmiah menunjukkan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah terjadinya kesakitan dan kematian

e) Penatalaksanaan Komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan.

Dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu, perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksana komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi, dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berbeda menurut derajat, keadaan dan tempat terjadinya

Pergeseran Paradigma

Fokus asuhan persalinan normal adalah persalinan bersih dan aman serta mencegah terjadinya komplikasi. Hal ini merupakan pergeseran paradigma dari menunggu terjadinya dan kemudian menangani komplikasi, menjadi pencegahan komplikasi. Persalinan bersih dan aman serta pencegahan komplikasi selama dan pascapersalinan terbukti mampu mengurangi kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.

Beberapa contoh dibawah ini, menunjukkan adanya pergeseran paradigma tersebut diatas:

· Mencegah Perdarahan Pascapersalinan yang disebabkan oleh Atonia Uteri

Upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan dimulai pada tahap yang paling dini. Setiap pertolongan persalinan harus menerapkan upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan, diantaranya manipulasi minimal proses persalinan, penatalaksanaan aktif kala III, pengamatan melekat kontraksi uterus pascapersalinan. Upaya rujukan obstetrik dimulai dari pengenalan dini terhadap persalinan patologis dan dilakukan saat ibu masih dalam kondisi yang optimal.

· Laserasi/episiotomi

Dengan paradigma pencegahan, episiotomi tidak lagi dilakukan secara rutin karena dengan perasat khusus, penolong persalinan akan mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau hanya terjadi robekan minimal pada perineum.

· Retensio plasenta

Penatalaksanaan aktif kala tiga dilakukan untuk mencegah perdarahan, mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali.

· Partus Lama

Untuk mencegah partus lama, asuhan persalinan normal mengandalkan penggunaan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janin serta kemajuan proses persalinan. Dukungan suami atau kerabat, diharapkan dapat memberikan rasa tenang dan aman selama proses persalinan berlangsung. Pendampingan ini diharapkan dapat mendukung kelancaran proses persalinan, menjalin kebersamaan, berbagi tanggung jawab diantara penolong dan keluarga klien.

· Asfiksia Bayi Baru Lahir

Pencegahan asfiksia pada bayi baru lahir dilakukan melalui upaya pengenalan/penanganan sedini mungkin, misalnya dengan memantau secara baik dan teratur denyut jantung bayi selama proses persalinan, mengatur posisi tubuh untuk memberi rasa nyaman bagi ibu dan mencegah gangguan sirkulasi utero-plasenter terhadap bayi, teknik meneran dan bernapas yang menguntungkan bagi ibu dan bayi. Bila terjadi asfiksia, dilakukan upaya untuk menjaga agar tubuh bayi tetap hangat, menempatkan bayi dalam posisi yang tepat, penghisapan lendir secara benar, memberikan rangsangan taktil dan melakukan pernapasan buatan (bila perlu). Berbagai upaya tersebut dilakukan untuk mencegah asfiksia, memberikan pertolongan secara tepat dan adekuat bila terjadi asfiksia dan mencegah hipotermia.

Paradigma baru (aktif) yang disebutkan sebelumnya, terbukti dapat mencegah atau mengurangi komplikasi yang sering terjadi. Hal ini memberi manfaat yang nyata dan mampu membantu upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Karena sebagian besar persalinan di Indonesia terjadi di desa atau di fasilitas pelayanan kesehatan dasar dimana tingkat keterampilan petugas dan sarana kesehatan sangat terbatas maka paradigma aktif menjadi sangat strategis bila dapat diterapkan pada tingkat tersebut. Jika semua penolong persalinan dilatih agar kompeten untuk melakukan upaya pencegahan atau deteksi dini secara aktif terhadap berbagai komplikasi yang mungkin terjadi, memberikan pertolongan secara adekuat dan tepat waktu, dan melakukan upaya rujukan segera dimana ibu masih dalam kondisi yang optimal maka semua upaya tersebut dapat secara bermakna menurunkan jumlah kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir.

Pelatihan Asuhan Persalinan Normal

Kajian kinerja petugas pelaksana pertolongan persalinan di jenjang pelayanan dasar yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, bekerjasama dengan Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (POGI), Ikatan Bidan Indonesia (IBI), Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR) dengan bantuan teknis dari JHPIEGO dan PRIME menunjukkan adanya kesenjangan kinerja yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan bagi ibu hamil dan bersalin. Temuan ini berlanjut menjadi kerjasama untuk merancang pelatihan klinik yang diharapkan mampu untuk memperbaiki kinerja penolong persalinan. Dasar pelatihan klinik asuhan persalinan normal ini adalah asuhan yang bersih dan aman dari setiap tahapan persalinan dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pascapersalinan dan hipotermia serta asfiksia bayi baru lahir.

Asuhan Persalinan Normal

Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan (optimal). Dengan pendekatan seperti ini, berarti bahwa:

Setiap intervensi yang akan diaplikasikan dalam asuhan persalinan normal harus mempunyai alasan dan bukti ilmiah yang kuat tentang manfaat intervensi tersebut bagi kemajuan dan keberhasilan proses persalinan

Keterampilan yang diajarkan dalam pelatihan asuhan persalinan normal harus diterapkan sesuai dengan standar asuhan bagi semua ibu bersalin di setiap tahapan persalinan oleh setiap penolong persalinan dimanapun hal tersebut terjadi. Persalinan dan kelahiran bayi dapat terjadi di rumah, puskesmas atau rumah sakit. Penolong persalinan mungkin saja seorang bidan, perawat, dokter umum atau spesialis obstetri. Jenis asuhan yang akan diberikan, dapat disesuaikan dengan kondisi dan tempat persalinan sepanjang dapat memenuhi kebutuhan spesifik ibu dan bayi baru lahir.

Praktik-praktik pencegahan yang akan dijelaskan dalam buku acuan ini adalah:

a. Secara konsisten dan sistematis menggunakan praktik pencegahan infeksi seperti cuci tangan, penggunaan sarung tangan, menjaga sanitasi lingkungan yang sesuai bagi proses persalinan, kebutuhan bayi dan proses ulang peralatan bekas pakai.

b. Memberikan asuhan yang diperlukan, memantau kemajuan dan menolong proses persalinan serta kelahiran bayi. Menggunakan partograf untuk membuat keputusan klinik, sebagai upaya pengenalan adanya gangguan proses persalinan atau komplikasi dini agar dapat memberikan tindakan yang paling tepat dan memadai.

c. Memberikan asuhan sayang ibu di setiap tahapan persalinan, kelahiran bayi dan masa nifas, termasuk memberikan penjelasan bagi ibu dan keluarganya tentang proses persalinan dan kelahiran bayi serta menganjurkan suami atau anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam proses persalinan dan kelahiran bayi.

d. Merencanakan persiapan dan melakukan rujukan tepat waktu dan optimal bagi ibu di setiap tahapan persalinan dan tahapan waktu bayi baru lahir.

e. Menghindarkan berbagai tindakan yang tidak perlu dan/atau berbahaya seperti misalnya kateterisasi urin atau episiotomi secara rutin, amniotomi sebelum terjadi pembukaan lengkap, meminta ibu meneran secara terus-menerus, penghisapan lendir secara rutin pada bayi baru lahir.

f. Melaksanakan penatalaksanaan aktif kala tiga untuk mencegah perdarahan pascapersalinan.

g. Memberikan asuhan segera pada bayi baru lahir termasuk mengeringkan dan menghangatkan bayi, pemberian ASI sedini mungkin dan eksklusif, mengenali tanda-tanda komplikasi dan mengambil tindakan-tindakan yang sesuai untuk menyelamatkan ibu dan bayi baru lahir.

h. Memberikan asuhan dan pemantauan pada masa awal nifas untuk memastikan kesehatan, keamanan dan kenyamana ibu dan bayi baru lahir, mengenali secara dini gejala dan tanda bahaya atau komplikasi pascapersalinan/bayi baru lahir dan mengambil tindakan yang sesuai.

i. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya untuk mengenali gejala dan tanda bahaya pada masa nifas pada ibu dan bayi baru lahir

j. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.

Pada akhir pelatihan, peserta latih harus menguasai pengetahuan dan keterampilan yang telah ditetapkan sehingga mampu untuk memberikan asuhan persalinan yang aman dan bersih serta mencegah terjadinya komplikasi pada ibu dan bayi baru lahir, baik di setiap tahapan persalinan, kelahiran bayi maupun pada awal masa nifas. Peserta latih adalah petugas kesehatan yang akan menjadi pelaksana pertolongan persalinan, juga harus mampu untuk mengenali (sejak dini) setiap komplikasi yang mungkin terjadi dan mengambil tindakan yang diperlukan dan sesuai dengan standar yang diinginkan. Praktik terbaik asuhan persalinan normal terbukti mampu mencegah terjadinya berbagai penyulit atau komplikasi yang dapat mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayi baru lahir sehingga upaya perbaikan status kesehatan dan kualitas hidup kelompok rentan risiko ini dapat diwujudkan.

penyakit yang diderita ibu selama kehamilan

PENYAKIT YANG DI DERITA IBU SELAMA KEHAMILAN

“PENATALAKSANAAN BAYI BARU LAHIR”

DARI IBU YANG BERMASALAH

A.   BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN HEPATITIS B

            Indonesia masih merupakan negara endemis tinggi untuk Hepatitis B, di dalam populasi, angka prevalensi berkisar 7-10%. Pada ibu hamil yang menderita Hepatitis B, transmisi vertikal dari ibu ke bayinya sangat mungkin terjadi, apalagi dengan hasil pemeriksaan darah HbsAg positif untuk jangka waktu 6 bulan, atau tetap positif selama kehamilan dan pada saat proses persalinan, maka resiko mendapat infeksi hepatitis kronis pada bayinya sebesar 80 sampai 95%. Perlu adanya komunikasi aktip antara ibu, dengan dokter kandungan, dokter anak, atau dengan bidan penolong agar memanajemen terhadap BBL dapat segera dimulai.

Definisi / Batasan Operasional ^{(1,2,3,4,5,6)}

Kriteria ibu mengidap atau menderita hepatitis B kronik :

1. Bila ibu mengidap HBsAg positif untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif selama masa kehamilan dan melahirkan. ^(1,3,4)
2. Bila status HbsAg positif tidak disertai dengan peningkatan SGOT/PT maka, status ibu adalah pengidap hepatitis B.^(1,5)
3. Bila disertai dengan peningkatan SGOT/PT pada lebih dari  kali pemeriksaan dengan interval pemeriksaan @ 2-3 bulan, maka status ibu adalah penderita hepatitis B kronik.⁽⁵⁾
4. Status HbsAg positif tersebut dapat disertai dengan atau tanpa HBeAg positif.^(1,5)

PENGELOLAAN BAYI BARU LAHIR DENGAN IBU HEPATITIS B

Penanganan secara multidisipliner antara dokter spesialis penyakit dalam, spesialis kebidanan & kandungan dan spesialis anak. Satu minggu sebelum taksiran partus, dokter spesialis anak mengusahakan vaksin hepatitis B rekombinan dan imunoglobulin hepatitis B. Pada saat partus, dokter spesialis anak ikut mendampingi, apabila ibu hamil ingin persalinan diltolong bidan, hendaknya bidan diberitahukan masalah ibu tersebut, agar bidan dapat juga memberikan imunisasi yang diperlukan.

Ibu yang menderita hepatitis akut atau test serologis HBsAg positif, dapat menularkan hepatitis B pada bayinya :

·         Berikan dosis awal  Vaksin Hepatitis B (VHB) 0,5 ml segera setelah lahir, seyogyanya dalam 12 jam sesudah lahir disusul dosis ke-2, dan ke-3 sesuai dengan jadwal imunisasi hepatitis.

·         Bila tersedia pada saat yang sama beri Imunoglobulin Hepatitis B 200 IU IM      (0,5 ml) disuntikkan pada paha yang lainnya, dalam waktu 24 jam sesudah lahir (sebaiknya dalam waktu 12 jam setelah bayi lahir).

Mengingat mahalnya harga immunoglobulin hepatitis B, maka bila orang tua tidak mempunyai biaya, dilandaskan pada beberapa penelitian, pembelian HBIg tersebut tidak dipaksakan. Dengan catatan, imunisai aktif hepatitis B tetap diberikan secepatnya.

·         Yakinkan ibu untuk tetap menyusui dengan  ASI, apabila vaksin diatas sudah diberikan (Rekomendasi CDC), tapi apabila ada luka pada puting susu dan ibu mengalami Hepatitis Akut, sebaiknya tidak diberikan ASI.

Tatalaksana khusus sesudah periode perinatal :

a.   Dilakukan pemeriksaan anti HBs dan HbaAg berkala pada usia 7 bulan (satu bulan setelah penyuntikan vaksin hepatitis B ketiga) 1, 3, 5 tahun dan selanjutnya setiap      1 tahun. ^(7,9)

1)      Bila pada usia 7 bulan tersebut anti HBs positif, dilakukan pemeriksaan ulang anti HBs dan HBsAg pada usia 1, 3, 5 dan 10 tahun. ^(7,9)

2)      Bila anti HBs dan HBsAg negatif, diberikan satu kali tambahan dosis vaksinasi dan satu bulan kemudian diulang pemeriksaan anti HBs. Bila anti HBs positif, dilakukan pemeriksaan yang sama pada usia 1, 3, dan 5 tahun seperti pada       butir a. ^(8,9)

³⁾        Bila pasca vaksinasi tambahan tersebut anti HBs dan HBsAg tetap negatif, bayi dinyatakan sebagai non responders dan memerlukan pemeriksaan lanjutan yang tidak akan dibahas pada makalah ini karena terlalu teknis. ⁽¹⁰⁾

4)      Bila pada usia 7 bulan anti HBs negatif dan HBsAg positif, dilakukan pemeriksaan HBsAg ulangan 6 bulan kemudian. Bila masih positif, dianggap sebagai hepatitis kronis dan dilakukan pemeriksaan SGOT/PT, USG hati, alfa feto protein, dan HBsAg, idealnya disertai dengan pemeriksaan HBV-DNA setiap 1-2 tahun. ^(1,4,5)

b.      Bila HBsAg positif selama 6 bulan, dilakukan pemeriksaan SGOT/PT setiap 2-3 bulan. Bila SGOT/P meningkat pada lebih dari 2 kali pemeriksaan dengan interval waktu 2-3 bulan, pertimbangkan terapi anti virus

Tatalaksana umum

Pemantauan tumbuh-kembang, gizi, serta pemberian imunisasi, dilakukan sebagaimana halnya dengan pemantauan terhadap bayi normal lainnya.

Pada HCV sebaiknya tidak memberikan ASI karena 20 % ibu dengan Hepatitis C ditemukan Virus dalam kolostrumnya. Pada penelitian Kumal dan Shahul, ditemukan infeksi HCV pada bayi yang tidak mengandung HCV RNA padahal  bayi-bayi tersebut mendapat ASI eksklusif dari Ibu dengan HCV.

B.   BAYI LAHIR DARIIBU DENGAN  TUBERKULOSIS

Pada ibu yang menderita Tuberkulosis aktif, penularan dapat terjadi sebelum bayi lahir melalui plasenta, atau menghirup amnion yang tercemar, atau melalui pernapasan setelah bayi lahir. Ibu perlu berterus terang pada dokter atau bidan dalam hal ini, karena sehubungan dengan pemberian vaksin BCG dan peningkatan morbiditas dan mortalitas, dapat menimbulkan abortus dan kematian bayi.

Tuberkulosis kongenital amat sangat jarang, dapat terjadi apabila terjadi infeksi aktif pada placenta. Yang sangat tinggi resiko terjadi TB bayi adalah pada saat proses persalinan dan segera sesudah lahir.

Kematian TBC kongenital yang tidak diobati adalah 38% dan yang diobati 22%, dengan gejala distres nafas, lethargi, panas, pembesaran kelenjar getah bening, hepatosplenomegali. Bila selama hamil ibu mendapat terapi Streptomycin atau Kanamycin, waspada terjadinya gangguan pendengaran pada bayi.

Bila menderita Tuberkulosis paru aktif dan mendapat pengobatan kurang dari        2 bulan sebelum melahirkan, atau didiagnosis TBC setelah melahirkan : ⁽⁷⁾

·         Jangan diberi vaksin BCG saat setelah lahir;

·         Beri profilaksis Isoniazid (INH) 5 mg/kg sekali sehari secara oral;

·         Pada umur 8 minggu lakukan evaluasi kembali, catat berat badan dan lakukan pemeriksaan tes Mantoux dan radiologi bila memungkinkan :

§  bila ditemukan kecurigaan TBC aktif, mulai berikan pengobatan anti TBC lengkap (sesuaikan dengan program pengobatan TBC pada bayi dan anak dan kirim ke pusat pelayanan kesehatan setempat);

§  bila bayi baik dan dan hasil tes negatif, lanjutkan pencegahan dengan isoniazid selama waktu 6 bulan.

·         Tunda pemberian vaksin BCG sampai 2 minggu setelah pengobatan selesai. Bila      vaksin BCG sudah terlanjur diberikan, ulang pemberiannya 2 minggu setelah      pengobatan INH selesai.

·         Yakinkan ibu bahwa ASI tetap boleh diberikan. Lakukan tindak lanjut terhadap bayinya tiap 2 minggu untuk menilai kenaikan berat bayi.

·         Obat yang diminum ibunya seperti INH, Rifampisin, Ethambutol, aman untuk Breast Feeding. Tapi pemberian PAS pada ibu, hati hati karena efek pada bayinya.

^C.       BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN DIABETES MELLITUS  ^(7,8)

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus, berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada 3 hari pertama setelah lahir, walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik. Ibu dengan DM mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM., dan sering mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan. Bayi dengan ibu DM mengalami Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia, Macrosomia pada bayi yang dilahirkan, dan dapat berakibat kesulitan lahir. Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres nafas, malas minum, jitteriness, mudah terangsang, sampai kejang.

KADAR GLUKOSE DARAH RENDAH (HIPOGLIKEMIA)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mg/dL (2,6 mmol/L)

MASALAH

a.      Glukose darah kurang 25 mg/dL (1,1 mmol/L) atau terdapat tanda       Hipoglikemi.

b.      Glukose darah 25 mg/dL (1,1 mmol/L) _  45 mg/dL (2,6 mmol/L) tanpa tanda Hipoglikemia.

 PENGELOLAAN HIPOGLIKEMIA

a.   Glukose darah kurang 25 mg/dL (1,1 mmol/L) atau terdapat tanda hipoglikemi

·         Pasang jalur IV jika belum terpasang.

·         Berikan glukose 10% 2 mL/kg secara IV bolus pelan dalam lima menit.

	Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat, berikan larutan glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

·        Infus glukose 10% sesuai kebutuhan rumatan.

·        Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga jam :

-    Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mg/dL (1,1 mmol/L), ulangi pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus